Het IZA en het vertrouwen in de zorgverzekeraars
Ontbrekend vertrouwen in de zorgverzekeraars was een belangrijke reden dat de landelijke ledenraad op 12 september een “Nee, tenzij” uitsprak over het Integraal Zorg Akkoord (IZA). Waar minister Kuipers een beroep doet op ons vertrouwen dat het wel goed komt, is vertrouwen nu juist de reden dat huisartsen huiverig zijn. Het vertrouwen in de zorgverzekeraars, en daarmee in het IZA, kan niet los gezien worden van wat er gebeurde na het Hoofdlijnenakkoord in 2018: Huisartsen namen vele extra taken op zich maar zorgverzekeraars gaven niet thuis en lieten geld voor de huisartsenzorg op de plank liggen.
Er moet dus, om JA tegen het IZA te kunnen zeggen, vooral vertrouwen zijn. De vraag is, of het recente optreden van de zorgverzekeraars huisartsen vertrouwen kan geven. Daarover gaat dit artikel.
Wat stond er eigenlijk in het Hoofdlijnenakkoord 2018-2022 ?
Met als belangrijkste inspiratiebron het “De Juiste Zorg op de Juiste Plek” werden 5 hoofdlijnen geformuleerd:
– Meer tijd voor de patiënt (en de huisarts)
– Werkdruk verlichting binnen de ANW spoedzorg
– Aandacht voor kwetsbare groepen
– Versterken organisatie en infrastructuur
– Digitalisering en versterken zorginfrastructuur
Tot slot kwam het verlagen van de regeldruk als thema duidelijk naar voren.
Achtergrond hiervan was, dat er een forse toename van ouderen aankwam, en dat de hervorming van de langdurige zorg handen en voeten moest krijgen. Dit laatste hield in: minder ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen, minder mensen met GGZ-problematiek in instellingen en minder mensen met een verstandelijke beperking in tehuizen. Direct gevolg was, dat huisartsen voor deze zorg verantwoordelijk zouden worden. Bovendien moesten de kosten in de tweedelijn omlaag, met name door substitutie van de chronische zorg naar de eerstelijn.
Huisartsen namen al deze doelgroepen op in hun praktijken en de ketenzorg werd uitgebreid naar onder andere CVRM en ouderenzorg. Ook werd er veel meer GGZ-problematiek behandelt, mede mogelijk gemaakt door de inzet van de POH-GGZ. Ondertussen waren er in het hele land succesvolle pilots met ‘meer tijd voor de patiënt”, sommige zó succesvol dat van een ziekenhuis de omzet zo drastisch daalde dat ingrijpen noodzakelijk bleek.
Zorgverzekeraars leverden niet, huisartsen deden het vooral zélf.
Toch werden de succesvolle pilots niet door de zorgverzekeraars geadopteerd en werd MTVP niet structureel ingevoerd, ook niet door de NZa met bijvoorbeeld een 15 minuten - tarief. Dit terwijl de huisartsen wél leverden en voor deze nieuwe doelgroepen, waaronder veel ouderen, ook echt meer tijd nodig hebben.
Ook voor de werkdruk verlichting in de ANW spoedzorg moesten de huisartsen het zelf maar uitzoeken. Betere triage in de nachten, SPOED = SPOED en alle andere maatregelen die werden genomen in het kader van het beschikbaar houden van de spoedzorg, zijn vooral inspanningen van de huisartsen zélf geweest. Zorgverzekeraars en VWS hebben de afgelopen jaren achterover geleund.
Voor de kwetsbare groepen, met name de ouderen, kwam er meer geld om die zorg te organiseren. Toch kwamen er vanuit zorgverzekeraars ook allerlei plannen die juist voor deze groep helemaal niet goed uitpakten: druk om via internetapotheken medicatie te bestellen, doorgeschoten preferentiebeleid waarbij ouderen in de war raken van wéér een ander kleur pilletje en hulpmiddelen die centraal besteld moesten worden, waardoor veel tijd aan uitzoeken en regelen verloren ging. Van het plan om tot minder administratie te komen, kwam dus ook niet veel terecht.
Het versterken van de organisatie- en infrastructuur leverde hier en daar zeker goede plannen op, maar op veel plekken leiden doorgeschoten (kwaliteits-)plannen juist ook tot meer werk. Waarbij regionale financiering eigenlijk weer terug neigt naar het indienen van uitgebreide plannen bij de zorgverzekeraar, maar dan nu met een extra organisatie ertussen.
Corona heeft stevig bijgedragen aan het implementeren van digitale communicatie tussen artsen en patiënten. Tegelijkertijd zijn daarmee ook de grenzen van wat met digitalisering bereikt mag worden zichtbaar geworden. Maar ook hier zijn het vooral de huisartsen zélf die investeerden en hun praktijk aanpasten. Van landelijke maatregelen om uitwisseling te verbeteren kwam niet veel terecht en privacyregels maakten het eerder moeilijker dan beter.
Conclusie over het HLA.
De huisartsen pakten hun taken voortvarend op, in de terechte verwachting dat ook andere partijen zouden leveren. Na 4 jaar HLA kwam de ledenraad dan ook terecht tot de conclusie dat afspraken met zorgverzekeraars niet veel waard zijn, omdat naleving en nakoming van die afspraken blijkbaar niet vanzelfsprekend mag worden geacht. Daar komt bij dat veel geld, bestemd voor de huisartsenzorg, op de plank bleef liggen terwijl dat geld ook nog eens gekort werd op het budget voor de komende jaren. Dat had voorkomen kunnen worden, als de NZa haar toezichthoudende taak naar behoren had ingevuld, maar die stond er bij en keer ernaar.
En toen kwam het IZA.
In 2022 werd er druk onderhandeld over het Integraal Zorg Akkoord. Doel van het akkoord was om met alle partijen te komen tot een betaalbare zorg voor de toekomst, met dezelfde hoeveelheid zorgmedewerkers voor een groter wordende en vergrijzende populatie. Geen eenvoudig doel, maar wel gebaseerd op een gedegen analyse. Dat in dat akkoord de huisarts een belangrijke rol zou krijgen was evident, in het Nederlandse stelsel heeft de huisarts nu eenmaal een sleutelpositie als het gaat om betaalbaar houden van de zorg en in het beheersen van patiëntenstromen. Dat staat dan ook allemaal in het IZA.
Tabel extra taken voor de huisarts in het IZA
Tegenover al deze taken zou dan als belangrijkste randvoorwaarde komen te staan dat MTVP en werkdruk verlichting binnen de ANW eindelijk geregeld gaat worden, zoals in het HLA afgesproken. Maar in het IZA zijn zowel de MTVP als het plan voor de ANW weer speelbal geworden van nóg meer regels en voorwaarden. Terwijl MTVP niet eens zozeer aan de huisarts zelf, maar veel meer aan de gemeenschap als geheel ten goede komt, door minder verwijzingen, minder niet-geïndiceerde diagnostiek en zinvoller medicatiebeleid. Allemaal zaken die leiden tot het betaalbaar houden van de zorg en in het regeerakkoord ook al is ingeboekt als een besparing van 1,5 miljard over de komende 4 jaar.
Terug naar het vertrouwen.
De Nee, tenzij’s gaan dus vooral over het vertrouwen dat zorgverzekeraars, NZa en ministerie nu echt gaan uitvoeren wat ze al sinds 2018 beloven. Vertrouwen moet worden verdiend, zoals het spreekwoord zegt en gezien de ervaringen zijn de zorgverzekeraars, NZa en ministerie aan zet. Tijdens de onderhandelingen hebben partijen signalen opgevangen die er op zouden wijzen dat we nu ook echt mogen rekenen op de zorgverzekeraars en zelfs de minister stak er zijn, politieke, hand voor in het vuur. Dat vraagt dan ook een open mind en een beoordeling van wat de zorgverzekeraars lieten zien ná september 2022.
De eerste “Nee, tenzij”.
Hoewel de letterlijke tekst van het eerste “Nee, tenzij” gaat over het vaststellen van een gedifferentieerd tarief voor de ANW voor 1 oktober 2022 is de achterliggende gedachte natuurlijk niet anders dan die was bij het HLA: als we niets doen, komt de huisartsen-spoedzorg in gevaar. Daarbij is niet alleen een reëlere beloning voor de huisarts van belang, maar ook een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor een geringere instroom naar de spoedposten. Dat laatste kunnen de huisartsen(posten) niet alleen. Zorgverzekeraars en ministerie zullen middels publiekscampagnes verzekerden moeten oproepen om de spoedzorg alleen te gebruiken als er ook echt sprake is van spoed.
Huisartsenposten in het hele land zijn dan ook druk aan de slag gegaan met de plannen zoals die de afgelopen jaren door een stuurgroep zijn voorbereid. Vanuit een gezamenlijk gevoelde verantwoordelijkheid en als blijk van vertrouwen, rekenden alle spoedposten op de invoering van de nieuwe gedifferentieerde tarieven per 1 januari 2023. Een aantal spoedposten was al helemaal klaar, anderen gaven aan nog enige tijd nodig te hebben. Wanneer er vertrouwen was geweest, hadden zorgverzekeraars de nieuwe tarieven dan ook per 1/1/2023 in laten gaan waaraan prima de voorwaarde gekoppeld had kunnen worden, dat er terugbetaald moest worden als de plannen niet voor 1 juli 2023 geëffectueerd waren.
Hier laten de zorgverzekeraars (en NZa) het dus afweten, en op het gebied van de gezamenlijke verantwoordelijkheid is een nieuw elan ook ver te zoeken. Recent schreef VGZ ( de tweede zorgverzekeraar van Nederland met een marktaandeel van 23,6% in 2022) aan de huisartsen in Limburg dat: “ er van de HDS-en (wordt) verwacht dat zij aangeven welke acties zij ondernemen om het beroep op de HDS te verminderen”. Weer geen enkele rol voor de verzekeraar zelf, die het ook al presteerde om ondanks protesten van het wetenschappelijk instituut van de huisartsen (NHG) huisartsen te verplichten om een mogelijk inferieur spiraal te laten plaatsen. Net als in januari met Zilveren Kruis waren er publieksacties en media-optredens van huisartsen (kostbare tijd!) nodig om de zorgverzekeraar tot inkeer te brengen. Zorg en Zekerheid, een van de grootste groeiers in 2023, houdt ook nu nog vast aan het voorkeursbeleid voor Levosert. Dit alles dus NA het geconstateerde nieuwe vertrouwen in de zorgverzekeraars.
De tweede “Nee, tenzij”
Het tweede tenzij vroeg aan zorgverzekeraars om een flinke inspanning: tussen 12 september 2022 en 1 januari 2023 komen met een contract waarin MTVP was opgenomen. Het moge duidelijk zijn: geen enkele zorgverzekeraar heeft hier geleverd. En het was zo eenvoudig geweest: uit allerlei pilots is al gebleken dat verruimen van de consultlengte van 10 naar 15 minuten, een enorme winst oplevert. MTVP is dus een zinnige maatregel en daarvan zegt het IZA: zinnig en radicaal simpel. Met het geld dat gereserveerd is voor MTVP had elke normpraktijk € 20.000 - € 25.000 kunnen ontvangen, om de spreekuren anders in te richten. Daarmee kan, al naar gelang de situatie, een extra huisarts, extra POH of extra assistente worden ingezet zodat meer tijd niet ten koste gaat van meer wachten. Zinnig en radicaal simpel dus. Bovendien is die vergoeding ook makkelijk over te hevelen naar S1, de andere -niet ingevulde - eis van het “Nee, tenzij”.
Waar MTVP vooral ook het inlossen van de belofte uit het HLA was, hebben zorgverzekeraars toch weer van de LHV geëist dat zij instemt met extra voorwaarden en doelstellingen, terwijl huisartsen al geleverd hebben voor deze prestatie. Ook hier greep de NZa niet in en wordt niet zichtbaar dat zorgverzekeraars nieuw beleid voeren, op grond waarvan huisartsen mogen vertrouwen op een zorgvuldige uitvoering van het IZA.
Geen vertrouwen vraagt om goede regels.
Daar waar vertrouwen ontbreekt, is het van belang dat dan in elk geval helder is afgesproken wat je van elkaar mag verlangen en wie, waar op aangesproken mag worden. Maar juist daar schiet het IZA te kort. Juristen mogen wellicht op onderdelen van menig verschillen, dat het IZA geen heldere gouvernance heeft, wordt door niemand betwijfeld. Dat betekent weer, dat de positie van de huisartsen ten opzichte van de zorgverzekeraars vooral afhankelijk is van vertrouwen en dat is er nu juist niet.
Wie heeft er wat te winnen met het IZA?
Als hoeders van het budget, zijn dat vooral de zorgverzekeraars. Zij dringen dan ook aan op het tekenen van het IZA en hebben zelfs aan het huidige plan voor MTVP de voorwaarde gekoppeld dat het IZA getekend wordt. Nóg een voorwaarde die niet uit het HLA voortkomt, maar die eenzijdig door de zorgverzekeraars aan de huisartsen wordt opgelegd. Zoals Zilveren Kruis het presteerde, ook weer ná september 2022, om aan de GGZ instelling BuurtzorgT achteraf een budgetplafond op te leggen en 2 miljoen terug te vorderen, wachtlijsten in de GGZ ten spijt.
Voor huisartsen valt er met het IZA niet veel te winnen, zij moeten vooral leveren. Huisartsen willen dat ook best doen, dat bewijst het verleden ten overvloede, maar dan wel binnen goede randvoorwaarden. Nu zorgverzekeraars onvoldoende laten zien dat ze het echt anders willen, is het - zeker volgens de bevlogen huisartsen - beter het IZA NIET te tekenen, maar op alle onderdelen eerst de randvoorwaarden duidelijk te hebben alvorens te tekenen. Dat daarvoor te weinig tijd zou zijn, is inmiddels door de werkelijkheid achterhaald. In de afgelopen maanden had dat prima geregeld kunnen worden. Laten we de maanden die de zorgverzekeraars wensen voor ze overgaan tot betaling voor ANW en MTVP gebruiken om op die andere punten helderheid te krijgen.